terça-feira, 30 de agosto de 2022

Mente em declínio: uma resenha do livro "O túnel"

Se você se interessa, pessoal e/ou profissionalmente, pela temática do declínio cognitivo associado ao processo de envelhecimento, recomendo fortemente o livro "O túnel", maravilhoso romance do escritor israelense Avraham Yehoshua, falecido este ano. O livro, recém-publicado no Brasil pela editora DBA, conta a história de Tzvi Luria, um engenheiro de estradas aposentado que recebe de seu neurologista o diagnóstico de demência assim como a recomendação de que volte a trabalhar como uma forma de manter o seu cérebro ativo. Seguindo tal recomendação, Luria acaba por se tornar assistente não-remunerado de um jovem engenheiro no planejamento de uma estrada militar no deserto israelense. Acontece que durante tal planejamento eles descobrem que no trajeto previsto para tal estrada, em uma colina, vivia escondida uma família de palestinos e, por compaixão a esta família, eles decidem propor a construção de um túnel no lugar da demolição da colina, de forma que eles pudessem continuar vivendo ali. O livro trata com muita sensibilidade tanto do processo de declínio cognitivo de Luria (cujo sobrenome é, provavelmente, uma referência ao famoso neuropsicólogo russo Alexander Luria) quanto da complexa, antiga e conflituosa relação entre Israel e Palestina. Cabe apontar que Yehoshua foi um importante defensor dos direitos dos palestinos, algo que fica perceptível neste livro extraordinário lançado originalmente em 2018.

Trecho do livro: "É verdade, a partir de agora será fácil culpar as fraquezas do cérebro por cada engano ou falha, mas será que está ao alcance da alma, que o neurologista separou do cérebro, lutar contra a mente delirante, ou, ao contrário, justamente aderir a ela?"

sexta-feira, 12 de agosto de 2022

As raízes filosóficas da Terapia Cognitivo-Comportamental ajudam a explicar suas limitações

Compartilho abaixo a tradução que fiz do interessante artigo 
The philosophical roots of CBT help explain its limitations, publicado no site AEON no dia 27 de Julho de 2022 pelo escritor e psicanalista Bradley Murray, autor do livro  The Possibility of Culture: Pleasure and Moral Development in Kant’s Aesthetics (2015).

Valerie é uma estudante de pós-graduação de 25 anos. Ela é sensível, generosa e dedicada a um trabalho voluntário local com refugiados. Ela sempre parece ter um sorriso no rosto. Mas desde que era adolescente, Valerie passou por períodos dolorosos de depressão. Quando deprimida, ela é atormentada por pensamentos autocríticos e luta para sair da cama. Nesses momentos, ela às vezes pensa em sua infância conturbada – uma época em que sua mãe também estava acamada com depressão. Forçada a se tornar responsável por sua família, Valerie teve que cuidar emocionalmente de sua mãe e tomar conta de sua irmã mais nova e isso afetou todo o curso do desenvolvimento emocional de Valerie. Quando se tornou adulta, ela tinha uma sensação de vazio que era difícil de se livrar. Ela sentiu que tinha se perdido quando era jovem. Procurando ajuda, Valerie decidiu procurar o centro de saúde mental de sua universidade e, após várias sessões de terapia cognitivo-comportamental (TCC), aprendeu novas maneiras de pensar sobre seu humor. Mas ela ainda se sentia perdida. Algo estava faltando. Para ela, a TCC não conseguiu desenvolver os aspectos submersos de si mesma que haviam sido deixados de lado quando ela era jovem.

Valerie não é uma pessoa real, mas tenho visto muitos pacientes como ela em minha prática que descobriram que a TCC não ressoa com eles. Sim, a pesquisa mostra consistentemente que os pacientes que recebem essa forma de terapia são mais propensos a experimentar uma melhora nos sintomas do que aqueles que não recebem nenhum tratamento (ou que recebem placebos). E sim, a TCC é uma das formas de terapia mais utilizadas, mais bem pesquisadas e mais bem financiadas no mundo, acessível por meio de clínicas de saúde mental, terapeutas online e até mesmo aplicativos. Mas não é perfeita.

Pacientes como Valerie acabam procurando uma alternativa, mas muitas vezes não conseguem identificar o que deu errado. Acredito que suas preocupações podem ser mais bem compreendidas se reconhecermos que nem todos os problemas emocionais dos adultos resultam, em última análise, de falhas no pensamento e no raciocínio, como sustenta a TCC. Nem todos os problemas podem ser resolvidos rapidamente por meio do que os praticantes da TCC chamam de 'reestruturação cognitiva'. Compreender os limites dessa forma popular de terapia exige que façamos uma pergunta difícil: a TCC pode ajudar a nos desenvolver plenamente em termos psicológicos?

Para responder a essa pergunta, precisamos considerar os andaimes conceituais da TCC. Suas raízes filosóficas remontam à Grécia antiga, à era dos estóicos. Uma fé no poder da razão pode ser encontrada na maioria das filosofias gregas antigas – e em muitas filosofias desde então. Quando sofremos, diz a lógica, é porque estamos deixando nossas emoções tomarem conta de nós, nos afastando de ver a realidade. A razão, argumentaram esses primeiros filósofos, nos permite aprender sobre coisas que realmente importam, incluindo como ser feliz, viver uma vida boa e nos libertar de emoções negativas, incluindo depressão, preocupação, raiva, inveja e ciúme.

Um dos fundadores da TCC, o psiquiatra americano Aaron Beck, reconheceu essa herança intelectual em seu influente livro Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (1976) – um manual introdutório para terapeutas de TCC. Beck escreveu que os fundamentos filosóficos da TCC 'remontam a milhares de anos, ao tempo dos estóicos, que consideravam as visões (e distorções) do homem dos eventos, e não os próprios eventos, como a chave para suas perturbações emocionais.'

Aprender a pensar de forma diferente sobre os eventos é o que os terapeutas da TCC chamam de "reestruturação cognitiva". Mudar os padrões de pensamento é o que os terapeutas da TCC fazem quando ensinam seus pacientes a evitar erros de raciocínio e a ver a realidade com mais precisão. Em um dos exemplos clínicos de Beck em seu livro de 1979 sobre depressão, ele apresenta alguns elementos de uma sessão com um paciente deprimido. O paciente é um estudante que acabou de ser reprovado em um exame universitário. O terapeuta o questiona sobre por que falhar o deixaria deprimido. A reprovação, segundo o aluno, significa que ele nunca entrará na faculdade de direito. significa que ele 'simplesmente não é inteligente o suficiente' e 'nunca poderá ser feliz'. Depois de discutir essa questão, o terapeuta fornece a mensagem para o paciente:

Então é o significado de falhar em um teste que o deixa muito infeliz. Na verdade, acreditar que você nunca poderá ser feliz é um fator poderoso na produção de infelicidade. Então, você cai em uma armadilha – por definição, não conseguir entrar na faculdade de direito é igual a 'Eu nunca serei feliz'.

Segundo Beck, o problema do aluno é um erro de raciocínio: é ilógico acreditar que ser rejeitado pelas faculdades de direito significa que uma pessoa nunca poderá ser feliz. Se o raciocínio falho do paciente o deixa deprimido, ele pode evitar ficar deprimido aprendendo a corrigir essa e outras falhas de raciocínio. Ainda hoje, de acordo com o modelo da TCC, os transtornos psicológicos geralmente se encaixam nesse molde: o paciente está cometendo erros cognitivos que o levam a estados emocionais negativos. Ajudar o paciente a raciocinar com mais precisão é fundamental para ajudá-lo a se sentir melhor.

A TCC também se baseou em métodos comportamentais, incluindo 'exposição'. Isso acontece, por exemplo, quando alguém com medo de cachorros tenta vencer seu medo passando cada vez mais tempo com estes animais. Do ponto de vista de terapeutas de TCC como Beck, o objetivo da exposição é ensinar o paciente a pensar de uma forma mais racional, dando-lhe evidências diretas que mostrem por que seus pensamentos não se alinham com a realidade.

O mundo da TCC se desenvolveu desde que Beck escreveu esses livros na década de 1970. Um conjunto de novas técnicas foi adicionado, incluindo atenção plena (mindfulness) e aceitação. Mas, em última análise, a TCC ainda se baseia na ideia de que os transtornos psicológicos estão enraizados em problemas de pensamento. Para os defensores da TCC, isso é uma virtude – uma explicação unificada dos problemas psicológicos. A psicóloga Leslie Sokol é uma dessas defensoras. Seu manual amplamente usado para terapeutas de TCC, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy (2019), escrito em coautoria com Marci Fox, nos diz:

Lembre-se de que todos os problemas psicológicos envolvem problemas de pensamento, de modo que a reestruturação cognitiva pode ajudar os clientes a avaliar seus processos de pensamento. Use o processo de questionamento guiado para ajudar os clientes a modificar pensamentos distorcidos ou inúteis para que possam ver as situações de uma maneira menos tendenciosa e mais útil.

Não é exagero dizer que, se você for se consultar com um terapeuta de TCC que está praticando de acordo com os princípios centrais da abordagem, há uma forte probabilidade de que seus problemas psicológicos sejam conceituados como problemas de pensamento. Também é provável que seu terapeuta veja a solução para seus problemas como uma questão de ajudá-lo a desenvolver hábitos de pensamento que lhe permitam interpretar os eventos de sua vida com mais precisão.

Essa ideia de problemas mentais como problemas de pensamento é baseada no insight altamente plausível dos estóicos: devemos aprender a ver a realidade. A maioria dos pacientes que tenho atendido em minha prática – e certamente a maioria dos seres humanos – pode se beneficiar cultivando um pensamento mais claro. De fato não é útil interpretar falsamente as situações em nossas vidas como altamente ameaçadoras ou catastróficas quando elas não são. Podemos encontrar a felicidade se pararmos de prestar atenção apenas aos aspectos negativos das situações e entendermos a vida como uma combinação de bem e mal. Essa mudança de pensamento acontece até certo ponto mesmo na maioria das demais abordagens, à medida que os pacientes se envolvem em diálogo com um ouvinte neutro. Mas tentar explicar o sofrimento psicológico de uma pessoa como sendo inteiramente resultante de como ela pensa nem sempre é útil. As pessoas são complexas, e essa visão redutora dos problemas mentais não atende às necessidades de todos.

Antes do surgimento da TCC, havia outro importante tratamento psicoterapêutico: a psicanálise. As terapias psicanalíticas são o que muitas pessoas ainda pensam quando evocam a ideia da terapia pela fala; e, ainda hoje, essa família de terapias continua sendo uma das principais alternativas à TCC. A psicanálise clássica normalmente ocorre várias vezes por semana, geralmente com o paciente deitado em um divã. A terapia psicodinâmica é uma forma menos intensiva de terapia derivada da psicanálise. Ao contrário da TCC, que geralmente oferece apenas algumas sessões semanais, as terapias psicanalíticas ou psicodinâmicas podem durar de vários meses ou anos. Infelizmente, os programas de saúde mental com financiamento público não costumam incorporar esses tratamentos, o que significa que aqueles que desejam buscar a psicanálise devem ter um compromisso financeiro maior do que aqueles que buscam a TCC. Para muitas pessoas, isso pode tornar o custo do tratamento proibitivo. (Os institutos de treinamento psicanalítico são muitas vezes os melhores lugares para procurar tratamento com uma taxa reduzida).

As diferenças entre a TCC e a psicanálise são impressionantes. Enquanto a estrutura das sessões de TCC é dirigida pelo terapeuta – que passará a tarefa para casa no final da sessão – a estrutura de uma sessão psicanalítica é deixada em aberto pelo terapeuta. O paciente é encorajado a ganhar conforto ao longo do tempo falando o que vier à mente. E enquanto a TCC enfatiza o uso de um conjunto de ferramentas para formar novos hábitos de pensamento e comportamento, a psicanálise envolve um processo contínuo, colaborativo e transformador envolvendo terapeuta e paciente. Durante esse processo, o terapeuta observa as maneiras pelas quais o paciente pode, no aqui-e-agora da própria terapia, experimentar inconscientemente repetições de situações do passado. Essas repetições, conhecidas como 'transferência', podem indicar conflitos psicológicos centrais da infância ou adolescência – muitas vezes momentos em que as necessidades não foram atendidas durante o processo de crescimento. Mas talvez a principal diferença entre a TCC e a psicanálise seja que a terapia psicanalítica não vê todos os problemas psicológicos como problemas de pensamento. Não há a expectativa de que esses problemas possam ser resolvidos apenas ajudando o paciente a pensar com mais cuidado e precisão.

Isso não significa que a TCC não seja eficaz – basta olhar para o artigo ‘Why Cognitive Behavioral Therapy is the Current Gold Standard of Psychotherapy’ ['Por que a terapia cognitivo-comportamental é o padrão ouro atual da psicoterapia'] (2018) publicado na revista Frontiers in Psychiatry. É correto dizer que a TCC é uma terapia baseada em evidências e que é eficaz. Mas também é verdade que muitas pessoas não são ajudadas pela TCC. Por exemplo, um estudo publicado em 2018 na Clinical Psychology Review examinou 100 estudos sobre a TCC utilizada no tratamento de transtornos de ansiedade em adultos. O objetivo era entender a verdadeira taxa de remissão da TCC. Pode-se dizer que a remissão ocorre quando o paciente não atende mais aos critérios para um diagnóstico de transtorno de ansiedade, ou pelo menos quando os sintomas do paciente melhoraram significativamente. O estudo descobriu que a taxa média geral de remissão foi de 51%. Isso significa que a TCC falhou em trazer remissão a cerca de metade dos pacientes – cerca de metade não foi beneficiada a longo prazo.

Outro estudo, publicado em 2017 na revista Behavior Research and Therapy, analisou se a remissão dos sintomas depressivos e ansiosos após o tratamento com a TCC era duradoura ou passageira. Este estudo concentrou-se na TCC de baixa intensidade (low-intensity CBT), que envolve a autoajuda guiada apoiada por materiais de aprendizagem (um método econômico de TCC, que está se tornando mais difundido). O estudo descobriu que cerca de metade dos pacientes cujos sintomas entraram em remissão sofreu uma deterioração clinicamente significativa dentro de 12 meses após a conclusão do tratamento. Para muitos pacientes que sofrem de depressão e ansiedade, o tratamento com TCC não é uma cura duradoura.

Mas a TCC continua a dominar. Buscando aumentar o acesso aos cuidados de saúde mental, muitos serviços financiados publicamente agora se concentram em fornecer TCC às custas de outras terapias. Médicos e administradores de saúde pública em todo o mundo estão compreensivelmente entusiasmados com a promessa de um tratamento que pode ser realizado com tanta eficiência. E muitos pacientes acharão a TCC atraente desde a primeira sessão, reconhecendo-a como uma explicação plausível para seus problemas. Mas para pacientes como Valerie, a abordagem é muito estruturada e educativa para promover o tipo de amadurecimento e desenvolvimento que eles desejam. Seria de partir o coração se esses pacientes se sentissem fracassados ​​apenas porque suas preocupações não se encaixam no modelo da TCC. Nem todos os problemas psicológicos são problemas de pensamento, e nem todos os problemas requerem correção por meio de reestruturação cognitiva. Caso seja dada a oportunidade, pessoas como Valerie podem aprender a lidar com seus eus submersos, esquecidos ou ignorados por terapias que se concentram em ferramentas cognitivas para visualizar a realidade com mais precisão. Essas pessoas podem aprender, em vez disso, a empatizarem com seus eus anteriores de maneiras sutis. Elas podem começar a se encontrar.

quinta-feira, 11 de agosto de 2022

Viagens com a ciência psicodélica brasileira: uma resenha do livro "Psiconautas"

No livro Psiconautas: viagens com a ciência psicodélica brasileira, lançado em 2021 pela editora Fósforo, o renomado jornalista científico Marcelo Leite apresenta o chamado "renascimento psicodélico" na ciência brasileira e internacional e ainda traz interessantes relatos em primeira pessoa da experiência do autor com tais substâncias. Como apontei anteriormente na resenha que fiz da minissérie documental Como mudar sua mente, baseada em um livro homônimo do também jornalista Michael Pollan, as pesquisas sobre o potencial terapêutico das substâncias psicodélicas começaram nos anos 1950/60, tiveram um longo período de recesso após a proibição de tais substâncias nas décadas de 1970/80, e, mais recentemente experimentaram uma retomada - não apenas nos Estados Unidos mas também em outros países, como é o caso do Brasil. Pois é justamente o foco na realidade brasileira que torna Psiconautas uma obra relevante, haja vista que o contexto internacional já foi ampla e brilhantemente retratado no livro de Pollan. O que Marcelo faz com muita competência é apresentar os psiconautas brasileiros - que incluem os pesquisadores Dráulio de Araújo, Luis Fernando Tófoli, Steven "Bitty" Rehen e Sidarta Ribeiro (que faz o prefácio do livro) - e as pesquisas desenvolvidas por eles, inclusive com substâncias tradicionalmente utilizadas no país, como a Ayahuasca. O livro é dividido em seis capítulos, cinco deles dedicados a substâncias específicas: Ayahuasca, MDMA (ou Michael Douglas para os íntimos), LSD, Ibogaína e Psilocibina. No último capítulo o autor sintetiza algumas discussões sobre as aplicações terapêuticas dos psicodélicos, discorrendo, por exemplo, sobre a questão das "bad trips" e sobre a importância do "set" e "setting" para a qualidade das "viagens". Minha visão sobre as tais terapias psicodélicas permanece após ler esse livro: eu acho que são válidas e podem ser úteis e benéficas para muitas pessoas com variadas formas de sofrimento e também por aquelas que querem "simplesmente" viajar? Com certeza. Mas são panaceias ou pílulas mágicas que resolverão todos os problemas humanos e sociais? De forma alguma! Ainda assim recomendo fortemente a leitura desta ótima e embasada obra de divulgação científica.

Trecho do livro: "Em termos muito gerais, as recomendações [terapêuticas] tendem a girar em torno de cuidados com os dois componentes básicos da viagem psicodélica, o set e o setting, termos consagrados para designar respectivamente a condição mental do psiconauta e o ambiente em que ela ou ele empreenderá sua jornada. São conceitos oriundos de décadas de práticas psicoterapêuticas com apoio de psicodélicos que antecederam a reação proibicionista dos anos 1970-80. No primeiro caso, set, se encaixam critérios de exclusão, como tendências psicóticas, até conselhos práticos como não consumir as substâncias em tempos de muita ansiedade, em tratamento com medicações psiquiátricas ou sem clareza quanto ao objetivo da viagem. No segundo, setting, se incluem a importância de viajar num ambiente tranquilo e seguro, de preferência junto à natureza, na companhia de pessoas de confiança que possam dar assistência ao viajante desorientado ou angustiado, e assim por diante".